Eintritt Eintritt sobald als möglich
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Zimmer Einerzimmer
Zweierzimmer

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Sind Sie in den täglichen Aktivitäten selbstständig? Ja Teilweise Nein *

Leiden Sie an Alterserkankungen? Ja Nein *

Wenn ja, an welchen?

Benötigen Sie eine vom Arzt verordnete Diät? Ja Nein *

Wenn ja, Art der Diät?

Bringen Sie Ihre eigenen Möbel/Bilder mit? Ja Nein *

Wünschen Sie einen Radio/TV Anschluss im Zimmer? Ja Nein *

Wünschen Sie ein privates Telefon im Zimmer? Ja Nein *

Ergänzungsleistungen: Ja Nein *

Hilflosenentschädigung: Ja Nein *

Weitere Wünsche:

Persönliche Mitteilungen:

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